"Приложение N 4
к административному регламенту
Главе МО ГО "Сыктывкар" -
руководителю администрации
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные,
адрес регистрации по месту жительства)
Жалоба
(Изложение по сути обращения)
__________________ ______________________ _______________________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)".