"Приложение N 2
к административному регламенту
Форма заявления (запроса) о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)
для физических лиц
N запроса <1> | |||||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||||
Данные заявителя | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество | |||||||
Дата рождения | |||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||||
Вид | |||||||
Серия | Номер | ||||||
Выдан | Дата выдачи | ||||||
Адрес регистрации заявителя | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Адрес места жительства заявителя | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Контактные данные | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ <1> | |||||||
Представлены следующие документы | |||||||
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
Место получения результата предоставления услуги | |||||||
Способ получения результата | |||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество | |||||||
Дата рождения | |||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Вид | |||||||
Серия | Номер | ||||||
Выдан | Дата выдачи | ||||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Контактные данные | |||||||
Дата | Подпись/ФИО | ||||||
________________
<1> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги".