"Приложение
к Порядку предоставления компенсации расходов
на оплату стоимости проезда железнодорожным,
воздушным, водным и автомобильным (кроме
такси) транспортом к месту отдыха и (или)
лечения на территории Российской Федерации
и обратно неработающим приемным родителям,
проживающим в районах Крайнего Севера Иркутской
области и местностях Иркутской области,
приравненных к районам Крайнего Севера,
являющимся получателями страховых пенсий
по старости, и подопечным детям,
воспитывающимся в их семьях
В ______________________________________ (наименование областного государственного _________________________________________ учреждения социального обслуживания) от ______________________________________, (Ф.И.О. опекуна (попечителя), приемного родителя, дата рождения) адрес регистрации по месту жительства: _________________________________________ ________________________________________, адрес регистрации по месту пребывания: _________________________________________ ________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ________________________________________, (серия, номер, кем и когда выдан) контактный телефон: ______________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И (ИЛИ) ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО | |
Прошу предоставить компенсацию стоимости проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно в связи с проездом меня и моего подопечного ребенка (подопечных детей): _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность подопечного ребенка (детей)) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ от места жительства (места пребывания) по адресу: _____________________________________________________________________ до __________________________________________________________________, (наименование организации, предоставляющей услуги по организации отдыха и (или) лечения) расположенной(го) по адресу: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, и обратно к месту жительства (месту пребывания). Реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации на имя заявителя, реквизиты организации почтовой связи или иной организации, осуществляющей доставку компенсации, __________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________. Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах, даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего подопечного ребенка (подопечных детей), указанного(ых) в заявлении и документах: _____________________________________________________________________ (указать Ф.И.О., дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________. К заявлению прилагаю: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ 7. ___________________________________________________________________ | |
"____" ______________ 20___ года _________/___________________ (подпись) (расшифровка)". | |
Исполняющий обязанности министра
социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области
В.А.РОДИОНОВ