О внесении изменений в Положение о порядке использования бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Иркутской области

УТВЕРЖДАЮ

Глава муниципального образования Иркутской области

СОГЛАСОВАНО

Уполномоченный на решение задач в области гражданской обороны, защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области

____________________

(подпись, Ф.И.О.)

____________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"____" __________ 20____ г.

М.П.

"____" __________ 20____ г.

М.П.

АКТ

ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И ИМУЩЕСТВА ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ ПОСТРАДАВШИХ ГРАЖДАН

__________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации, дата)

Адрес жилого помещения: _____________________________________

Ф.И.О. граждан, проживающих (пребывающих) на момент возникновения чрезвычайной ситуации в указанном жилом помещении:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации:

Наименование

Утрачено (да или нет)

Примечание

Предметы для хранения и приготовления пищи:

холодильник

газовая плита (электроплита)

шкаф для посуды

Предметы мебели для приема пищи:

стол

стул (табуретка)

Предметы мебели для сна:

кровать (диван)

Предметы средств информирования граждан:

телевизор (радио)

Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):

насос для подачи воды

водонагреватель

котел отопительный (переносная печь)

Заключение комиссии: имущество утрачено _______________________,

     (полностью или частично)

сумма финансовой помощи составляет __________________ тысяч рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

____________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший гражданин ________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)".