О внесении изменения в распоряжение от 25.06.2012 N 8-р
Приложение N 2
к Регламенту
В ______________________________________
______________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в патронатных семьях, выплаты вознаграждения патронатным воспитателям
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Сведения о документе, удостоверяющем личность, ____________________________
серия __________________ номер ____________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,
отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Телефон: __________________________________________________________________
Электронный адрес _________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _____________________________________________
Прошу назначить (нужное отметить галочкой V):
выплату вознаграждения патронатному воспитателю;
доплату на вознаграждение патронатному воспитателю за принятого на
воспитание ребенка, не достигшего трехлетнего возраста, больного ребенка,
ребенка с ограниченными возможностями здоровья, ребенка-инвалида;
прошу заключить со мной договор о патронатном воспитании в отношении
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;
денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:
___________________________________________________________________________