О внесении изменения в распоряжение от 25.06.2012 N 8-р
Приложение N 1
к Регламенту
В ______________________________________
______________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям), приемным родителям
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус ____________________________________________________________________
(опекун (попечитель), приемный родитель)
Сведения о документе, удостоверяющем личность, ____________________________
серия __________________ номер ____________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,
отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Телефон: __________________________________________________________________
Электронный адрес _________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _____________________________________________
Прошу назначить (нужное отметить галочкой V):
выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;
доплату на вознаграждение опекуну (попечителю), приемному родителю за
принятого на воспитание ребенка, не достигшего трехлетнего возраста,
больного ребенка, ребенка с ограниченными возможностями здоровья,
ребенка-инвалида;
доплату до размера прожиточного минимума трудоспособного населения,
установленного в Тюменской области за второй квартал предыдущего года, с
учетом дохода опекуна, попечителя, приемного родителя;
прошу заключить со мной договор об осуществлении опеки (попечительства)
в отношении _______________________________________________________________