ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении выплаты единовременного пособия
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус ____________________________________________________________________
(опекун (попечитель), приемный родитель, усыновитель)
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
(населенный пункт, ул., номер дома, квартира)
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
(населенный пункт, ул., номер дома, квартира)
___________________________________________________________________________
Телефон: __________________ Электронный адрес _____________________________
ФИО ребенка, дата рождения ________________________________________________
(ФИО ребенка, принятого на воспитание, дата его рождения)
Реквизиты приказа об установлении опеки (попечительства), решения суда об
усыновлении, вступившего в законную силу: _________________________________
Прошу назначить единовременное пособие при передаче ребенка в семью.
Выплатные реквизиты законного представителя: номер счета __________________
___________________________________________________________________________
БИК ______________ Банк ___________________________________________________
Выплатные реквизиты подопечного: номер
счета ______________________________ БИК ________________________________ в
банке _____________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу предоставить на адрес: _______________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес/электронный адрес)
Дата __________________________ Подпись _____________________________
(дата написания заявления) (подпись заявителя)