ФОРМА
Добровольное согласие на дополнительное лекарственное обеспечение граждан, страдающих определенными заболеваниями системы кровообращения
Я, ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество - полностью) "__" ________________ года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ поставлен(а) в известность о состоянии моего здоровья на данный момент, о результатах обследования, рекомендованном лечащим врачом лечении, установленном диагнозе _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (диагноз заболевания на русском языке) об основном содержании возможных методов и вариантов лечения, назначенных врачом _________________________________________________________________________ (консервативное лечение, оперативное, их виды и возможные варианты, комбинации, амбулаторное лечение, _________________________________________________________________________ госпитализация, переливание донорской крови, методы обезболивания и т.п., нужное вписать) |
1. Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).
2. Добровольно даю свое согласие на прохождение наблюдения в течение 12 (двенадцати) месяцев после выписки из круглосуточного стационара по поводу перенесенного острого состояния (операции).
3. Мне известно, что наблюдение в течение 12 месяцев включает в себя в том числе лабораторные и инструментальные исследования, описанные в плане наблюдения, выданного лечащим врачом при выписке из круглосуточного стационара, выполнять которые я согласен(на) и обязуюсь проводить в необходимые сроки.
4. С планом наблюдения ознакомлен(а).
5. Я извещен(а) о том, что мне необходимо регулярно принимать назначенные лечащим врачом лекарственные препараты, немедленно сообщать лечащему врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с лечащим врачом прием любых, не назначенных им лекарственных препаратов.
6. Я предупрежден(а) о вероятности недостижения тех результатов, ради которых проводится лечение, о возможных осложнениях и побочных эффектах назначенных лекарственных препаратов.
7. Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от наблюдения, от выполнения рекомендаций лечащего врача, а также самовольное изменение рекомендаций лечащего врача и бесконтрольное самолечение могут осложнить течение моего заболевания, отрицательно сказаться на состоянии здоровья и исходе заболевания.
8. Я поставил(а) в известность лечащего врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных препаратах.
9. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
10. Сведения об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, перенесенных заболеваниях с моих слов врачом записаны верно.
11. Я ознакомлен(а) и согласен(сна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, для меня понятны.
Пациент/законный представитель | |||
__________________________________________ (Ф.И.О.) | /___________________________ / (подпись) | ||
"___" _______________ 20__ года | |||
Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту(пациентке)/законному представителю необходимость приема рекомендованного лечения, предоставил(а) ответы на все задаваемые пациентом вопросы. | |||
Лечащий врач | ________________________________ (Ф.И.О.) | /_______________________ / (подпись) | |
"___" _______________ 20__ года | |||
Один экземпляр настоящего документа хранится в первичной медицинской документации, второй экземпляр выдается пациенту. | |||