ФОРМА ежеквартальной заявки на поставку лекарственных препаратов государственным учреждениям здравоохранения Пермского края в целях осуществления дополнительного лекарственного обеспечения граждан, проживающих на территории Пермского края, страдающих определенными заболеваниями системы кровообращения
МО _______________________________________________________
Нозология/препараты | Кол-во пациентов | Ацетилсалициловая кислота, 100 мг, табл. | Клопидогрел, 75 мг, табл. | Тикагрелор, 90 мг, табл. | Аторвастатин, 80 мг, табл. |
ОКС или плановое ЧКВ | - | ||||
ОКС и ЧКВ схема "тикагрелор" | - | ||||
Коронарное шунтирование | - | - | |||
КЭАЭ | - | ||||
ИТОГО на квартал | - |
Главный врач | ___________________________ (ФИО) | /__________________ / (подпись) |