О дополнительном лекарственном обеспечении граждан, проживающих на территории Пермского края, страдающих определенными заболеваниями системы кровообращения (с изменениями на 23 апреля 2020 года)

Код нозологической формы (по МКБ)

Источник финансирования: (подчеркнуть)

1. Бюджет субъекта Российской Федерации

% оплаты:

1. Бесплатно

РЕЦЕПТ Серия ________ N __________ Дата оформления "___" ____________ 20__ г.

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

пациента _________________________________ Дата рождения __________________

СНИЛС

N полиса ОМС:

Номер медицинской карты пациента _________________________________________

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

лечащего врача ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Rp:

D.t.d.

Signa:

_________________________________________________________________________

Подпись и печать лечащего врача

М.П.

подпись

Рецепт действителен в течение 90 дней

------------------ (Заполняется специалистом аптечной организации) ------------------

Отпущено по рецепту:

Торговое наименование и дозировка:

Дата отпуска: "___" ____________ 20__ г.

Количество:

Отпустил:

--------------------------------------- (линия отрыва) ---------------------------------------