(в ред. Приказа Министерства социального развития Пермского края от 25.07.2022 N 33-01-03-536)
В государственное казенное учреждение "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" ___________________________________ (орган, организация) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка
в возрасте от 3 до 7 лет включительно
Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата):
1. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства <2> | |
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака (номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) <3> | |
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) (номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния, ФИО и дата смерти) <4> | |
Место работы <5> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (указывается ежемесячный размер) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Являюсь опекуном ребенка (детей), на которых подается заявление о назначении ежемесячной выплаты (да/нет) | |
Имею статус инвалида (да/нет) | |
Имел статус безработного или ищущего работу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет) | |
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал наказание | |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления (да/нет) <8> | |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
2. СВЕДЕНИЯ О СУПРУГЕ ЗАЯВИТЕЛЯ <9>
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о заключении брака (номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Место работы <5> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (указывается ежемесячный размер) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Имеет статус инвалида (да/нет) | |
Имел статус безработного или ищущего работу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет) | |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал наказание | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу | |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <8> | |
3. СВЕДЕНИЯ О ДЕТЯХ ЗАЯВИТЕЛЯ <10>
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о рождении (номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Заявитель является для ребенка (родителем/иным законным представителем) | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Имеет статус инвалида (да/нет) | |
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (да/нет) <11> | |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором отбывал наказание <12> | |
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (да/нет). Указать субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу <12> | |
4. СВЕДЕНИЯ О ДЕТЯХ ЗАЯВИТЕЛЯ <10>