дата составления: ________________
ПОЯСНЕНИЯ
Я, ______________________________________________________________________ | ||
, | ||
проживающий по адресу: ___________________________________________________ | ||
(место жительства, пребывания, фактического проживания) нужное подчеркнуть | ||
Временно оставляю место жительства (пребывания) в период ____________________ | ||
по причине | ||
. | ||
Маршрут следования: | ||
. | ||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |