(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 08.10.2021 N 200-ОД, от 21.06.2023 N 103-ОД, от 23.07.2024 N 109-ОД, от 03.10.2024 N 142-ОД)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты неработающим
трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы, а также
лицам, осуществляющим трудовую деятельность на условиях неполного рабочего
времени, в том числе на указанных условиях дистанционно или на дому,
осуществляющим уход за инвалидами с детства I группы
(за исключением инвалидов I группы из числа граждан,
признанных в установленном порядке недееспособными)
1. от ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, осуществляющего уход)
2. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
3. Сведения о месте жительства на территории автономного округа лица,
осуществляющего уход (указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем постоянное
проживание лица, осуществляющего уход, на территории автономного округа):
почтовый индекс ______________________; район, город, иной населенный пункт
____________________________________________________________________; улица
_________________; номера: дома ____, корпуса _____, квартиры ______.
4. Контактный телефон лица, осуществляющего уход: ____________________,
адрес электронной почты (при наличии) лица, осуществляющего уход:
___________________________.
5. Дата рождения лица, осуществляющего уход: _____________________________.
6. Наименование документа, удостоверяющего личность лица, осуществляющего
уход _____________________________________________: