Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной компенсационной выплаты неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы, а также лицам, осуществляющим трудовую деятельность на условиях неполного рабочего времени, в том числе на указанных условиях дистанционно или на дому, осуществляющим уход за инвалидами с детства I группы (за исключением инвалидов I группы из числа граждан, признанных в установленном порядке недееспособными)" (с изменениями на 3 октября 2024 года)

       ____________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении информации, связанной с предоставлением

                          государственной услуги

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

    1.  Сведения  о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,    иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

    2.  Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый  индекс  ______________________,  район,  город,  иной  населенный

пункт ____________________________________________________________________,

улица  __________________________,  номер  дома  ________,  корпус  ______,

квартира ______.

    3.  Сведения  о  месте  пребывания  (указываются  на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):

почтовый  индекс  ______________________,  район,  город,  иной  населенный

пункт ____________________________________________________________________,

улица   _________________________,  номер  дома  ________,  корпус  ______,

квартира ______.

    4. Контактный телефон: _______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

    5. Дата рождения заявителя: ___________________________________________

    6. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: