Форма
В _____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
_______________________________________________
от гражданина (гражданки) _____________________
______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
постоянно проживающего (проживающей) по адресу:
_______________________________________________
_______________________________________________
СОГЛАСИЕ
доверенного лица заявителя на обработку
и предоставление его персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество доверенного лица заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации серии _________ номер ____________,
выдан _____________________________________________________________________
(кем)
"____"_________ _________ года, действующий (действующая) от имени ________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации серии _________ номер ____________,
выдан _____________________________________________________________________
(кем)
"____" ___________________ _______________ года, на основании доверенности
от "__" ________ 20__ года, удостоверенной нотариусом и внесенной в реестр
за номером __________________________, настоящим выражаю согласие на
осуществление _____________________________________________________________
(наименование и юридический адрес