ОТЧЕТ о начислении выплат стимулирующего характера за выполнение особо важных работ медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19
Наименование МО ______________________________________
Отчетный период _______________________________________
NN п/п | Наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция | ИНН организации | Форма собственности: субъект Российской Федерации - 1; орган местного самоуправления - 2 | Наименование подразделения медицинской организации, в которой медицинским работникам установлена стимулирующая выплата | Дата начала оказания медицинскими и иными работниками медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19 | Условное ID каждого работника (для одного физического лица используется 1 уникальный номер) в формате xx-yyy-zzzz, где xx - регион, yyy - номер медицинской организации, zzzz - номер работника | Объем занятой ставки, ед. | Наименование должности работника (медицинского работника в соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н), работающего в подразделении | Размер выплаты стимулирующего характера, установленной медицинскому работнику в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации N 484, исходя из занимаемой работником должности, руб. | Размер выплаты стимулирующего характера, в соответствии с занимаемой должностью за фактически отработанное время с учетом выплат по районному регулированию (в соответствии с НПА СССР, РСФСР), руб. | Месячный фонд выплат стимулирующего характера в разрезе учреждения, включая выплаты по районному регулированию и начисления на оплату труда, тыс. руб. | |||||
из федерального бюджета | из бюджета субъекта Российской Федерации | из бюджета органа местного самоуправления | иные источники софинансирования <*> | |||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | ||
Всего |
________________
* Перечислить иные источники софинансирования.
Главный врач | |||
(Ф.И.О. (при наличии)) | (подпись) | ||
Главный бухгалтер | |||
(Ф.И.О. (при наличии)) | (подпись) |