Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению ежемесячной денежной компенсации в качестве возмещения вреда, причиненного здоровью граждан, подвергшихся воздействию радиации (с изменениями на 9 июля 2021 года)

Недействующий

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)

Степень родства с заявителем

Адрес регистрации (временной регистрации)

Адрес проживания

ОГКУ "Центр социальной

поддержки населения"

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ______________ СНИЛС: ____________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания, установленный в судебном

порядке): _________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

3. Контактные данные:

телефон: __________, адрес электронной почты (при наличии): _______________

4. Документ, удостоверяющий личность:

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение меры

социальной поддержки)

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):


N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		x	x
2			x	x
3		x		x

8. Дополнительные сведения:

___________________________________________________________________________

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю. Подпись ____________

(подпись заявителя)