Управление государственной службы занятости населения Кировской области от _______________________________ (полное наименование или Ф.И.О. заявителя) __________________________________ (почтовый адрес) __________________________________ (телефон, факс, адрес электронной почты) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по проведению государственной экспертизы условий труда | |||||||
Прошу провести государственную экспертизу условий труда __________________ _________________________________________________________________________ (указывается объект экспертизы) | |||||||
в целях оценки | ___________________________________________________________ (указывается одна из перечисленных: качества проведения специальной оценки условий труда; правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; фактических условий труда работников) | ||||||
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого(ых) на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда (указывается физическими лицами)) _________________________________________________________________________ (сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии), сведения об оплате государственной экспертизы условий труда в случае ее проведения в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда) Перечень прилагаемых документов: 1. 2. ... | |||||||
_______________________ (должность) | _____________ (подпись) | ______________________ (Ф.И.О. заявителя) | |||||
________________ (дата) | |||||||