Форма заявления
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка
в возрасте от 3 до 7 лет включительно, проживающего на территории
Тамбовской области
Директору ________________________________
__________________________________________
(наименование учреждения)
от _______________________________________
(ф.и.о. заявителя полностью)
Контактный телефон _______________________
Сведения о представителе заявителя
__________________________________________
(ф.и.о. представителя заявителя полностью)
__________________________________________
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте
от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих
детей:
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения | Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | |||
2 | |||
3 |
Сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | СНИЛС | Степень родства <*> | Документ, удостоверяющий личность, его реквизиты | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) | Сведения об иных доходах <**> | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга |
1 <***> | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
--------------------------------
<*> Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг
(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.
<**> Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не
предусмотрены Перечнем документов (сведений), необходимых для назначения
ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет
включительно, проживающего на территории Тамбовской области, утвержденным