Об утверждении Порядка предоставления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно и внесении изменений в отдельные постановления Правительства Самарской области (с изменениями на 20 октября 2022 года)

Заявление

об изменении способа доставки ежемесячной денежной выплаты

на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

В

(орган, организация)

От

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган)

Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания

Прошу осуществлять ежемесячную выплату через:

кредитную организацию:

наименование кредитной организации

БИК кредитной организации

номер счета заявителя

почтовое отделение:

адрес получателя

номер почтового отделения

Дата "_____" ________________ 20__ г.

(подпись заявителя)