Министру строительства
Самарской области
_______________________________________________
(наименование, юридический и почтовый адреса,
_______________________________________________
ИНН, ОГРН, банковские реквизиты -
для юридических лиц,
_______________________________________________
Ф.И.О., адрес регистрации
_______________________________________________
(места жительства) - для физических лиц)
_____________________________________________
_______________________________________________
(номер телефона, факс, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
Прошу внести изменение в разрешение на строительство, реконструкцию
(нужное подчеркнуть) от "___" __________ 20__ г. N ___
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
___________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка, кадастровый номер)
в связи с _________________________________________________________________
(основание для внесения изменений)
Прошу результат предоставления государственной услуги:
а) вручить лично в форме документа на бумажном носителе;
б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в
форме документа на бумажном носителе;
в) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в
заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации
о персональных данных. <3>
--------------------------------
<3> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.
Застройщик
______________ ____________________ _______________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" ___________ 20__ г.
М.П. (при наличии)