Форма
ПРОТОКОЛ N ______
об административном правонарушении
"___" __________ 20___ г. __________________________
(место составления)
Я,
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы должностного лица органа исполнительной
власти, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что (физическое, должностное лицо)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год и место рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
(серия, номер, где, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Место жительства, пребывания и телефон:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность, размер зарплаты (пенсии, стипендии), со слов
не работает/или указывается место работы __________________________________
Подвергался ли административным взысканиям, имеет ли судимость, со слов
не подвергался/и __________________________________________________________
(каким органом, когда наложено взыскание, статья кодекса
или нормативного акта, вид и размер
__________________________________________________________________________.