Форма
Министерство труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате единовременного социального пособия медицинскому работнику или иному работнику в случае заражения его новой коронавирусной инфекцией при надлежащем исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей
Гр. ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
__________ года рождения, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
__________________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________.
Тел. ______________________________________________________________________
Прошу назначить и выплатить мне единовременное социальное пособие в
соответствии с Законом Ставропольского края от 30 апреля 2020 г. N 58-кз "О
дополнительных социальных гарантиях медицинским работникам и иным
категориям работников в случае заражения их новой коронавирусной инфекцией
COVID-19 при исполнении ими своих трудовых (должностных) обязанностей".
Для назначения и выплаты единовременного социального пособия
представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Кол. экз. |
1 | 2 | 3 |
1. | Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность | |
2. | Копия трудовой книжки медицинского работника или иного работника, заверенная работодателем, или сведения о трудовой деятельности, 1 оформленные в соответствии со статьей 66 | |
3. | Выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного, являющегося медицинским работником или иным работником | |
4. | Акт о расследовании случая заражения медицинского работника или иного работника новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей, утвержденный работодателем медицинского работника или иного работника | |
5. | Сведения Государственного учреждения - Ставропольского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации о выплате единовременной страховой выплаты, предусмотренной законодательством Российской Федерации в виде дополнительной страховой гарантии, предоставляемой в случае причинения вреда здоровью в связи с развитием заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных коронавирусной инфекцией и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности, либо установления в соответствии с законодательством Российской Федерации стойкой утраты трудоспособности в результате развития осложнений после перенесенного заболевания, вызванного коронавирусной инфекцией |
Прошу перечислить единовременное социальное пособие на лицевой счет
________________________, открытый в _____________________________________.
(номер лицевого счета) (наименование кредитной организации)
Согласен(на) на обработку моих персональных данных в целях назначения и
выплаты единовременного социального пособия ______________________________.
(подпись)
Уведомление о принятом решении прошу направить по почтовому адресу ____
______________________ или по адресу электронной почты ___________________.
"___" ___________ 20__ г. _______________ ____________________________