Форма
Министерство труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате единовременного социального пособия члену семьи медицинского работника или иного работника, умершего в результате заражения новой коронавирусной инфекцией при надлежащем исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей
Гр. ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________ года рождения, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
__________________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________.
Тел. ______________________________________________________________________
Прошу назначить и выплатить мне единовременное социальное пособие в
соответствии с Законом Ставропольского края от 30 апреля 2020 г. N 58-кз "О
дополнительных социальных гарантиях медицинским работникам и иным
категориям работников в случае заражения их новой коронавирусной инфекцией
COVID-19 при исполнении ими своих трудовых (должностных) обязанностей" как
члену семьи умершего медицинского (иного) работника ______________________.
(Ф.И.О.)
Сообщаю информацию о членах семьи умершего медицинского (иного)
работника ________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
имеющих право на единовременное социальное пособие:
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства |
1. | |||
2. | |||
... | |||
Для назначения и выплаты единовременного социального пособия представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Кол. экз. |
1 | 2 | 3 |
1. | Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего медицинского или иного работника, в том числе ребенка, достигшего 14-летнего возраста | |
2. | Документы, подтверждающие родство и (или) свойство умершего медицинского работника или иного работника с каждым членом его семьи | |
3. | Свидетельство о смерти умершего медицинского работника или иного работника <*> | |
4. | Решение суда об установлении факта нахождения на иждивении (для лиц, находившихся на полном содержании умершего медицинского работника или иного работника или получавших от него помощь, которая была для них постоянным и основным источником средств к существованию, а также иных лиц, признанных иждивенцами) | |
5. | Акт о случае профессионального заболевания, составленный в порядке и по форме, установленным постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний" <*> | |
6. | Выписка из медицинской карты стационарного больного умершего медицинского работника или иного работника <*> | |
7. | Копия заключения учреждения судебно-медицинской экспертизы о причине смерти медицинского работника или иного работника, заверенная должностным лицом или органом (в случае назначения судебно-медицинской экспертизы), или копия медицинского свидетельства о смерти, заверенная выдавшей его медицинской организацией, в котором отражено заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия, составленного по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" <*> |
Прошу перечислить единовременное социальное пособие на лицевой счет