В | ||
(орган, организация) | ||
(фамилия, имя, | ||
отчество (при наличии)) | ||
СНИЛС | ||
Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган) | ||
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) | ||
Прошу ежемесячную выплату выплачивать через: | ||
кредитную организацию: | ||
Наименование кредитной организации | ||
БИК кредитной организации | ||
ИНН кредитной организации | ||
КПП кредитной организации | ||
номер счета заявителя | ||
почтовое отделение: | ||
адрес получателя | ||
номер почтового отделения | ||
Дата "___" _____________ 20___ г. | Подпись заявителя _____________________ | |