"Приложение 28
к Административному регламенту
Согласие на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
паспорт (основной документ, удостоверяющий личность) _____________________,
(серия, номер)
выдан "__" ___________ ____ ______________________________________________,
(дата выдачи) (выдавший орган)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(адрес проживания)
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(В случае дачи согласия на обработку персональных данных представителем
субъекта персональных данных указываются: фамилия, имя, отчество, адрес
представителя субъекта персональных данных, номер основного документа,
удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и
выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа,
подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от
представителя субъекта персональных данных)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие департаменту
природных ресурсов и экологии Воронежской области, расположенному по
адресу: 394026, г. Воронеж, ул. Плехановская, 53, на обработку моих
персональных данных в следующем объеме:
фамилия, имя, отчество; адрес регистрации и фактического
дата и место рождения; проживания;
гражданство; дата регистрации по месту
паспорт (серия, номер, жительства;
кем и когда выдан); номер телефона;
идентификационный номер