"Приложение N 4
к Порядку
организации деятельности по признанию
граждан нуждающимися в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальных программ
предоставления социальных услуг
Бланк типизации
Фамилия, имя, отчество ___________________________________
Дата рождения ____________________________________________
Дата | Дата | Дата | |||
1 | Передвижение вне дома/квартиры | Баллы | 1 | 2 | 3 |
1.1 | Выходит из дома/квартиры без проблем | 0 | |||
1.2 | Не выходит из дома/квартиры зимой | 0,75 | |||
1.3 | Выходит из дома/квартиры, но не может обеспечить себя необходимыми промышленными товарами и продуктами самостоятельно | 0,75 | |||
1.4 | Выходит из дома/квартиры только с сопровождающим | 1 | |||
1.5 | Вообще не выходит из дома/квартиры | 2 | |||
2 | Уборка дома/квартиры | Баллы | 1 | 2 | 3 |
2.1 | Убирает дом/квартиру без труда | 0 | |||
2.2 | Нуждается в небольшой помощи при выполнении полной уборки дома/квартиры | 0,5 | |||
2.3 | Нуждается в значительной помощи при выполнении уборки дома/квартиры | 1 | |||
2.4 | Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома/квартиры | 2 | |||
3 | Стирка | Баллы | 1 | 2 | 3 |
3.1 | Не нуждается в помощи: справляется со всеми этапами стирки как при ручной стирке, так и при использовании стиральной машины | 0 | |||
3.2 | Нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной) | 0,5 | |||
3.3 | Не в состоянии выполнять стирку | 1 | |||
4 | Приготовление пищи | Баллы | 1 | 2 | 3 |
4.1 | Не нуждается в помощи при приготовлении пищи | 0 | |||
4.2 | Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи | 1 | |||
4.3 | Не в состоянии приготовить никакую пищу | 2 | |||
5 | Передвижение по дому/квартире | Баллы | 1 | 2 | 3 |
5.1 | Самостоятельно передвигается по дому/квартире | 0 | |||
5.2 | Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунки) | 0 | |||
5.3 | Передвигается с помощью приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании | 0,5 | |||
5.4 | Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому/квартире | 0,5 | |||
5.5 | На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому/квартире | 1 | |||
5.6 | Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске | 1,5 | |||
5.7 | Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий | 1,5 | |||
6 | Падения в течение последних трех месяцев | Баллы | 1 | 2 | 3 |
6.1 | Не падает | 0 | |||
6.2 | Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений | 0 | |||
6.3 | Падает, но может встать самостоятельно | 0 | |||
6.4 | Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца) | 0,5 | |||
6.5 | Падает по крайней мере раз в неделю и не может встать без посторонней помощи | 1 | |||
7 | Одевание | Баллы | 1 | 2 | 3 |
7.1 | Одевается без посторонней помощи | 0 | |||
7.2 | Нуждается в небольшой помощи при одевании | 0,5 | |||
7.3 | Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи | 1 | |||
8 | Личная гигиена | Баллы | 1 | 2 | 3 |
8.1 | Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом | 0 | |||
8.2 | Со всем процессом купания (мытья) справляется самостоятельно. Испытывает тревогу по поводу возможного ухудшения своего самочувствия в ванной комнате. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом | 0,5 | |||
8.3 | Нуждается в небольшой помощи (например, в получении воды нужной температуры и/или бритье и/или мытье головы и/или ног и/или умывании лица и/или чистке зубов) | 1 | |||
8.4 | Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела и/или спины) | 1,5 | |||
8.5 | Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием | 2 | |||
9 | Прием пищи и прием лекарств | Баллы | 1 | 2 | 3 |
9.1 | Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств | 0 | |||
9.2 | Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подготовке порции лекарств | 0,5 | |||
9.3 | Нуждается в подаче и помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и/или их приеме | 1 | |||
9.4 | Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима, и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием | 1,5 | |||
10 | Мочеиспускание и дефекация | Баллы | 1 | 2 | 3 |
10.1 | Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье | 0 | |||
10.2 | Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья. Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно | 0,5 | |||
10.3 | Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета | 1 | |||
10.4 | Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой | 1,5 | |||
10.5 | Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием | 2 | |||
10.6 | Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи | 2 | |||
11 | Присмотр | Баллы | 1 | 2 | 3 |
11.1 | Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции | 0 | |||
11.2 | Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций), и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь | 3 | |||
11.3 | Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека | 6 | |||
12 | Слух | Баллы | 1 | 2 | 3 |
12.1 | Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей | 0 | |||
12.2 | Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникации | 0,5 | |||
12.3 | Глухой | 1 | |||
13 | Наличие опасности в районе проживания или доме/квартире | Баллы | 1 | 2 | 3 |
13.1 | В доме/квартире и в районе проживания безопасно | 0 | |||
13.2 | Существует опасность в доме/квартире и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - но возможна помощь | 0,5 | |||
13.3 | Существует опасность в доме/квартире и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь недоступна | 1 | |||
14 | Наличие внешних ресурсов | Баллы | 1 | 2 | 3 |
14.1 | Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций | 0 | |||
14.2 | Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций | 0,5 | |||
14.3 | Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации) | 1 |
Диагностику провели: |
сотрудник _____________ должность _________________ подпись ____________ |
сотрудник _____________ должность _________________ подпись ____________ |
Дата следующей плановой проверки: _________________" |