Дата

Дата

Дата

1

Передвижение вне дома/квартиры

Баллы

1

2

3

1.1

Выходит из дома/квартиры без проблем

0

1.2

Не выходит из дома/квартиры зимой

0,75

1.3

Выходит из дома/квартиры, но не может обеспечить себя необходимыми промышленными товарами и продуктами самостоятельно

0,75

1.4

Выходит из дома/квартиры только с сопровождающим

1

1.5

Вообще не выходит из дома/квартиры

2

2

Уборка дома/квартиры

Баллы

1

2

3

2.1

Убирает дом/квартиру без труда

0

2.2

Нуждается в небольшой помощи при выполнении полной уборки дома/квартиры

0,5

2.3

Нуждается в значительной помощи при выполнении уборки дома/квартиры

1

2.4

Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома/квартиры

2

3

Стирка

Баллы

1

2

3

3.1

Не нуждается в помощи:

справляется со всеми этапами стирки как при ручной стирке, так и при использовании стиральной машины

0

3.2

Нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной)

0,5

3.3

Не в состоянии выполнять стирку

1

4

Приготовление пищи

Баллы

1

2

3

4.1

Не нуждается в помощи при приготовлении пищи

0

4.2

Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи

1

4.3

Не в состоянии приготовить никакую пищу

2

5

Передвижение по дому/квартире

Баллы

1

2

3

5.1

Самостоятельно передвигается по дому/квартире

0

5.2

Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунки)

0

5.3

Передвигается с помощью приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании

0,5

5.4

Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому/квартире

0,5

5.5

На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому/квартире

1

5.6

Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске

1,5

5.7

Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий

1,5

6

Падения в течение последних трех месяцев

Баллы

1

2

3

6.1

Не падает

0

6.2

Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений

0

6.3

Падает, но может встать самостоятельно

0

6.4

Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)

0,5

6.5

Падает по крайней мере раз в неделю и не может встать без посторонней помощи

1

7

Одевание

Баллы

1

2

3

7.1

Одевается без посторонней помощи

0

7.2

Нуждается в небольшой помощи при одевании

0,5

7.3

Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи

1

8

Личная гигиена

Баллы

1

2

3

8.1

Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом

0

8.2

Со всем процессом купания (мытья) справляется самостоятельно. Испытывает тревогу по поводу возможного ухудшения своего самочувствия в ванной комнате. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом

0,5

8.3

Нуждается в небольшой помощи (например, в получении воды нужной температуры и/или бритье и/или мытье головы и/или ног и/или умывании лица и/или чистке зубов)

1

8.4

Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела и/или спины)

1,5

8.5

Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием

2

9

Прием пищи и прием лекарств

Баллы

1

2

3

9.1

Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств

0

9.2

Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подготовке порции лекарств

0,5

9.3

Нуждается в подаче и помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и/или их приеме

1

9.4

Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима, и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием

1,5

10

Мочеиспускание и дефекация

Баллы

1

2

3

10.1

Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье

0

10.2

Частично контролирует естественные потребности.

Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья. Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно

0,5

10.3

Частично контролирует естественные потребности.

Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета

1

10.4

Частично контролирует естественные потребности.

Не может поменять себе абсорбирующее белье.

Не может пользоваться туалетной комнатой

1,5

10.5

Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием

2

10.6

Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи

2

11

Присмотр

Баллы

1

2

3

11.1

Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции

0

11.2

Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций), и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь

3

11.3

Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека

6

12

Слух

Баллы

1

2

3

12.1

Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей

0

12.2

Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникации

0,5

12.3

Глухой

1

13

Наличие опасности в районе проживания или доме/квартире

Баллы

1

2

3

13.1

В доме/квартире и в районе проживания безопасно

0

13.2

Существует опасность в доме/квартире и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - но возможна помощь

0,5

13.3

Существует опасность в доме/квартире и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь недоступна

1

14

Наличие внешних ресурсов

Баллы

1

2

3

14.1

Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций

0

14.2

Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций

0,5

14.3

Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)

1

Диагностику провели:

сотрудник _____________ должность _________________

подпись ____________

сотрудник _____________ должность _________________

подпись ____________

Дата следующей плановой проверки: _________________"