Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 6 мая 2020 г. N 171
ОТЧЕТ о пострадавших в чрезвычайных ситуациях (ДТП), находящихся на стационарном лечении
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации
по состоянию на ___________________________________________________________
(дата, время)
N п/п | Ф.И.О. | Дата обращения в медицинскую организацию | Наличие сопроводительного листа форма 167/у-05 | Возраст, пол | Место жительства, гражданство | Диагноз | Шифр МКБ-10 | Название отделения | Состояние, динамика | Потребность в дальнейшей эвакуации и другое |
ИТОГО: |
Всего на лечении в медицинской организации __________ чел.;
в тяжелой степени __________ чел.,
в состоянии средней степени тяжести __________ чел.,
в состоянии легкой степени тяжести __________ чел.
Руководитель ___________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)