Приложение N 1
к Порядку обеспечения специальными
продуктами питания беременных женщин,
кормящих матерей и детей в возрасте
до трех лет из малообеспеченных
и многодетных семей
Ф.И.О. руководителя медицинской организации | |
от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя/беременной женщины) | |
заявление. | |
Прошу обеспечить специальными продуктами питания: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | СНИЛС | Степень родства | Документ, удост. личность | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства (по паспорту/по месту пребывания) |
1. | заявитель, беременная женщина | паспорт | РФ | ||||
2. | сын/дочь | свидетельство о рождении | РФ | ||||
Дата "__" _________ 20__ г. | Подпись заявителя ____________________ |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных управлением социальной защиты населения района/городского округа с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. | |
"__" __________ 20__ г. | Подпись заявителя ____________________ |