Основные сведения
Фамилия ________________________________________________
Имя ________________________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________________________
СНИЛС ________________________________________________
Сведения о документе, ________________________________________________
удостоверяющем личность ________________________________________________
(вид, дата выдачи, ________________________________________________
реквизиты) <2> ________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________________________
Семейное положение (в
браке никогда не состоял
(не состояла), состою в
браке, в разводе, вдовец
(вдова)) ________________________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________
<3> ________________________________________________
Реквизиты записи акта о
расторжении (заключении)
брака <4> ________________________________________________
(номер записи акта)
________________________________________________
(дата составления записи акта)
________________________________________________
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о
смерти супруга (супруги)
<5> ________________________________________________