Начальнику Департамента социальной политики Чукотского автономного округа

от гражданина _______________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

____________________________________

____________________________________

Контактный телефон: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в оздоровительный лагерь/санаторно-курортную организацию (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указать наименование оздоровительного лагеря, санаторно-курортной организации, категорию получателя и фамилию, имя, отчество ребенка (детей), на имя которого приобретена путевка)

Паспорт заявителя: серия _________ N _____________ выдан ____________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата рождения, место рождения ______________________________________________

Сведения о представляемом: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

СНИЛС ___________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить

__________________________________________________________________________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес получателя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

__________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

_________________________________

(дата)

_________________________________

(подпись представителя заявителя)

_________________________________

(подпись заявителя)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

_____________ N _________ выдан ___________________________________________

_________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ___________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица _____________________________________________________________________

___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с подпунктом 2 пункта 2.5 Порядка предоставления некоторым категориям граждан компенсации фактических расходов за приобретение путевки для детей в оздоровительные лагеря, санаторно-курортные организации, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 24 апреля 2014 года N 182.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты компенсации фактических расходов за приобретение путевки для детей в оздоровительный лагерь/санаторно-курортную организацию (нужное подчеркнуть).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Порядком предоставления некоторым категориям граждан компенсации фактических расходов за приобретение путевки для детей в оздоровительные лагеря, санаторно-курортные организации, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 24 апреля 2014 года N 182, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой компенсации фактических расходов за приобретение путевки для детей в оздоровительный лагерь/санаторно-курортную организацию (нужное подчеркнуть).

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(ей) ребенка (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой компенсации фактических расходов за приобретение путевки для детей в оздоровительный лагерь/санаторно-курортную организацию (нужное подчеркнуть).

_________________________________

(дата)

_________________________________

(подпись)

РАСПИСКА

От _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________________:

     (фамилия, имя, отчество)

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером __________________________

Общее количество листов ___________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _____________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

_________________________________

(подпись специалиста)

_________________________________

(Ф.И.О. специалиста)