Директору ___________________ филиала Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения"

от гражданина

____________________________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

____________________________________

____________________________________

Контактный телефон: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременной выплаты при рождении первого ребенка

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ______________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <1>: _______________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

СНИЛС ___________________________________________________________________

Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

да, __________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <1>

нет

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел(-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел(-а) в

__________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа) <1>

нет

Прошу перечислить мне единовременную выплату при рождении первого ребенка (нужное отметить):

на счет в кредитной организации ________________________________________

__________________________________________________________________________

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации

через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического места жительства

Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес __________________________________________________________________________

(указать адрес)

Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем, заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и ведении совместного хозяйства. Сведения о родителе (усыновителе) ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или совместного проживания.

Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (усыновителя), не являющегося заявителем (без сокращений) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, в период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел(-а) в

__________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа) <1>

нет

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения единовременной выплаты при рождении первого ребенка. Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

Дата ________________

Подпись ___________________

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________ N ____________ выдан _____________________________

__________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ___________________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребенка (детей) ______________________________

_________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2019 года N 195 "Об утверждении Положения о единовременной выплате при рождении первого ребенка".

Данные о представителе

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_________________________ N _____________ выдан ___________________________

__________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Согласие дается мной для назначения и получения единовременной выплаты при рождении первого ребенка.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребенка (детей), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными моего (моих) ребенка (детей).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" функций, полномочий и обязанностей.

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 4.2 раздела 4 Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2019 года N 195 "Об утверждении Положения о единовременной выплате при рождении первого ребенка", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с назначением единовременной выплаты при рождении первого ребенка.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребенка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

__________________________________

(дата)

__________________________________

(подпись)

(линия отреза)

РАСПИСКА

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _______________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста __________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

__________________________________

(подпись специалиста)

__________________________________

(Ф.И.О. специалиста)