Действующий

О внесении изменений в Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 26 февраля 2013 года N 65



Приложение 4
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 9 апреля 2020 г. N 167



"Приложение 4
к Порядку осуществления контроля за использованием,
сохранностью жилых помещений и распоряжением жилыми
помещениями, а также обеспечением надлежащего санитарного
и технического состояния этих жилых помещений, нанимателями
или членами семей нанимателей по договорам социального найма
либо собственниками которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей

АКТ

проверки использования и сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок, оставшийся без попечения родителей, обеспечения надлежащего санитарного и технического состояния жилого помещения, распоряжения им

Дата проверки "___" ____________________ 20__ г.

Нами:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество специалистов, проводящих обследование)

проведена плановая (внеплановая) проверка жилого помещения

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

находящегося в учреждении, приемной семье, под опекой (попечительством) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(наименование учреждения, Ф.И.О. приемного родителя, опекуна (попечителя)

являющегося собственником, нанимателем, членом семьи нанимателя (нужное подчеркнуть) жилого помещения по адресу:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(полный адрес)

Основание проведения проверки жилого помещения: ____________________________

__________________________________________________________________________

(реквизиты решения о проведении проверки)

Проверка проведена в присутствии ___________________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц, проживающих в жилом помещении, законного представителя ребенка)

Проверкой установлено:

Нанимателем жилого помещения является: _____________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. нанимателя)

на основании ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(договор социального найма (ордер))

В договор социального найма (ордер) в качестве членов семьи нанимателя включены:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. членов семьи, степень родства)

Собственником (собственниками) жилого помещения является (являются): __________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. собственника (собственников), указать доли (при долевой собственности))

на основании ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(реквизиты договора купли-продажи, мены, дарения, передачи жилого помещения в собственность граждан, свидетельство о праве на наследство и т.д.)

Характеристика жилого помещения:

1. Техническая характеристика жилого помещения: ______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный жилой дом; комната, квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный; состояние: удовлетворительное, неудовлетворительное; комнаты сухие, светлые, проходные и проч.)

Жилое помещение расположено на ___ этаже ___-этажного дома, общей площадью ____ кв. м, жилой площадью ____ кв. м, состоит из ___ комнат.

Благоустройство жилого помещения: __________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(водопровод, канализация, отопление, ванна, телефон и т.д., систематически ли производится текущий ремонт, кем и когда был произведен последний ремонт жилого помещения)

2. Санитарно-техническое состояние жилого помещения:

__________________________________________________________________________

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

3. Сведения об оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, телефон; об оплате за наем, аренду (в случае если жилое помещение сдано внаем, аренду), об оплате налога на имущество:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(дата последней оплаты, указать причину несвоевременной оплаты (при ее наличии))

В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

N п/п

Ф.И.О., год рождения

Род занятий

Степень родства

Дата, с которой проживает в жилом помещении

Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание

1

2

3

4

5

6

Дополнительные сведения:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Заключение комиссии:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Рекомендации:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

______________________

(должность)

________________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

______________________

(дата)

________________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

".