"Приложение 5
к Порядку осуществления контроля за использованием,
сохранностью жилых помещений и распоряжением жилыми
помещениями, а также обеспечением надлежащего санитарного
и технического состояния этих жилых помещений, нанимателями
или членами семей нанимателей по договорам социального найма
либо собственниками которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных для целей осуществления контроля за использованием и сохранностью жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, за обеспечением надлежащего санитарного и технического состояния жилого помещения, а также осуществления контроля за распоряжением жилым помещением, расположенным по адресу: __________________________________________________________________________ (адрес полностью) __________________________________________________________________________ Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: __________________________________ (адрес полностью) _________________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность _________________________________________ (наименование, номер, серия, когда и кем выдан) __________________________________________________________________________, даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных: 1) фамилия, имя, отчество (при наличии); 2) число, месяц, год рождения; 3) реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан); 4) сведения о месте проживания (регистрация по месту жительства, регистрация по месту пребывания, фактическое проживание). Согласен (согласна) на осуществление с указанными выше персональными данными следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в отдел социальной поддержки населения Управления социальной поддержки населения Департамента социальной политики Чукотского автономного округа. | |
"____" _______________ 20__ г. (дата) | ___________________________ (подпись) |
".