В _________________________________________________________________________
Наименование межрайонного (городского) отдела государственного надзора
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
Индекс ____________ Адрес _________________________________________________
тел. _________________ ОГРН (ОГРНИП) ________________ ИНН _________________
Электронная почта _________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
прошу выдать справку о совершенных регистрационных действиях в отношении
аттракциона
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)
заводской N _______________________, год выпуска __________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________ _____________________________
(Подпись лица, подающего заявление) (Фамилия, Имя, Отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и
кем выдан)
По результатам рассмотрения заявления выдана справка о совершенных
регистрационных действиях в отношении аттракциона
_______________________ _________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
государственного инженера-инспектора)
_______________________ _____________________ "__" ______ 20__ г.
(подпись лица, фамилия, имя, отчество