О внесении изменений в постановление Правительства области от 21 апреля 2014 года N 323

Руководителю

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении двухразового бесплатного питания

Я,

,

     (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего обучающегося/законного представителя несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________,

паспорт:

серия

дата выдачи

номер

кем выдан

прошу предоставить двухразовое бесплатное питание мне, моему(ей) сыну (дочери),

подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть)

(указываются

,

фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) ___ класса (группы)

(указывается наименование организации,

.

осуществляющей образовательную деятельность)

Обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня наступления случая, влекущего прекращение предоставления двухразового бесплатного питания (утраты права на получение двухразового бесплатного питания) письменно сообщить об этом руководителю организации, осуществляющей образовательную деятельность.

"__"__________ 20__ г.

(подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__"__________ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, _______________________________

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

Подпись _______________________.".