О внесении изменений в постановление Правительства области от 21 апреля 2014 года N 323

Руководителю

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении денежной компенсации на питание

Я,

,

     (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего обучающегося/законного представителя несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________,

паспорт:

серия

дата выдачи

номер

кем выдан

прошу предоставить денежную компенсацию на питание мне, моему(ей) сыну

(дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть)

(указываются

,

фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) ___ класса (группы)

(указывается наименование организации,

,

осуществляющей образовательную деятельность)

обучающемуся(ей) с ограниченными возможностями здоровья, обучающемуся(ей) по адаптированным основным общеобразовательным программам индивидуально на дому.

Выплату денежной компенсации прошу производить путем перечисления средств на счет в кредитной организации, через почтовое отделение (ненужное зачеркнуть).

Реквизиты банковского счета или почтового отделения

Обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня наступления случая, влекущего прекращение предоставления денежной компенсации на питание (утраты права обучающегося на предоставление денежной компенсации на питание), письменно сообщить об этом руководителю организации, осуществляющей образовательную деятельность.

"__"__________ 20__ г.

(подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__"__________ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, _______________________________

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

Подпись _______________________.".