Форма
Заявление
на предоставление государственной услуги
Руководителю органа местного
самоуправления
_______________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего по адресу,
______________________________,
(адрес проживания)
зарегистрированного по адресу
_______________________________
(адрес регистрации по паспорту)
_______________________________
(паспорт (серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить изменить имя/фамилию несовершеннолетнего сына/дочери
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________ года рождения, проживающих
по адресу: _______________________________________________________________,
на имя/фамилию ___________________________________________________________,
указывается фамилия матери/отца
в связи ___________________________________________________________________
указываются обстоятельства изменения имени/фамилии ребенка
__________________________________________________________________________.