ЗАЯВЛЕНИЕ на оформление направления на медико-социальную экспертизу
я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ребенка-инвалида, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность инвалида, ребенка-инвалида)
___________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации инвалида, ребенка-инвалида)
__________________________________________________________________________.
(фактический адрес инвалида, ребенка-инвалида)
Сведения о представителе заявителя <*>:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
(фактический адрес, контактный телефон)
--------------------------------
<*> заполняется в случае участия законного или уполномоченного
представителя, заполняется представителем заявителя
Прошу оформить направление (инвалида, ребенка-инвалида) на
медико-социальную экспертизу с целью (коррекции) индивидуальной программы
реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида
Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй, третьей
группы, ребенок-инвалид
Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник ликвидации