Приложение N 1
к Регламенту
ФОРМА
В ____________________________
(наименование территориального
______________________________
управления (отдела управления)
______________________________
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с
документом, удостоверяющим личность)
1. Контактный телефон: ______________, электронный адрес: ________________.
2. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на
основании документа, удостоверяющего личность)
2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: _______________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на
основании документа о регистрации по месту пребывания; заполняется при
наличии такой регистрации)
2.2. Адрес фактического проживания: _______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на
основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, если совпадает с
адресом регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия, номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан, код подразделения | Место рождения |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,
заполняется представителем заявителя