Приложение 1
к Положению
об универсальной карте
школьника на территории
Ивановской области
Форма заявления на выпуск универсальной карты школьника
Информация о держателе карты:
СНИЛС | ┌---┬---┬---┬---┬---┬---┬---┬---┬---┬---┬---‰ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └---┴---┴---┴---┴---┴---┴---┴---┴---┴---┴---- |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Заявитель (законный представитель):
Фамилия | |
Имя | |
Отчество |
Паспортные данные заявителя:
Серия | |
Номер | |
Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Код подразделения |
┌═══‰ ┌═══‰
│ │ Выпуск │ │ Перевыпуск (причина) ___________________________________
└═══… └═══…
┌═══‰
│ │ Льготная категория
└═══…
Прошу выдать мне универсальную карту школьника
Подпись заявителя: ┌══════════════════════‰
│ │
│ │
│ │
┌══════════════════════‰ │ │
Дата заполнения: │ │ │ │
└══════════════════════… └══════════════════════…
Информацию о результате оказания государственной услуги прошу выдать