В соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", на основании стандартов, клинических рекомендаций по ведению и лечению пациентов со злокачественными новообразованиями, с целью повышения доступности и качества противоопухолевой лекарственной терапии приказываю:
1. Утвердить "Порядок направления биологического материала пациентов со злокачественными новообразованиями для проведения молекулярно-генетических исследований при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях", далее - Порядок (приложение).
2. Главному врачу ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" М.В. Волкову, главному врачу ГАУЗ "Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи" Н.В. Горелик обеспечить проведение молекулярно-генетических исследований у пациентов со злокачественными новообразованиями в соответствии с Порядком.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Приморского края О.Д. Механцеву.
Первый заместитель министра
Т.Л.КУРЧЕНКО
ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Порядок направления и маршрутизации пациентов со злокачественными новообразованиями для проведения молекулярно-генетических исследований в рамках программы обязательного медицинского страхования населения Приморского края (далее - Порядок) определяет правила направления биологического материала (опухолевая ткань, кровь) на молекулярно-генетическую диагностику с целью идентификации молекулярных мишеней, воздействуя на которые с помощью патогенетически обоснованного лечения, можно остановить пролиферацию опухолевых клеток и прогрессию заболевания. Порядок направлен на соблюдение стандартов, клинических рекомендаций, а также сроков ожидания диагностических исследований, установленных территориальной программой государственных гарантий при оказании медицинской помощи пациентам онкологического профиля. Порядок определяет перечень медицинских организаций, выполняющих названные исследования.
Назначение молекулярно-генетического исследования у пациентов со злокачественными новообразованиями осуществляется врачебным консилиумом ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер", в рамках программы государственных гарантий при наличии медицинских показаний. Сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями не должны превышать 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли; проведение молекулярно-генетических исследований осуществляется после гистологической верификации опухоли; для биопсийного (операционного) материала, венозной крови, требующих проведения дополнительных молекулярно-генетических методов исследования, установлен срок выполнения не более 10 рабочих дней.
В перечень молекулярно-генетических исследований, выполняемых при злокачественных новообразованиях в рамках программы обязательного медицинского страхования населения Приморского края, включены следующие тесты (таблица 1):
Перечень молекулярно-генетических исследований, выполняемых у пациентов со злокачественными новообразованиями, в рамках программы обязательного медицинского страхования населения Приморского края
Код услуги | Наименование услуги |
А27.05.040 | Молекулярно-генетические исследования мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 в крови |
A27.30.010 | Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRCA1 в биопсийном (операционном) материале |
A27.30.011 | Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRCA2 в биопсийном (операционном) материале |
А27.30.016 | Молекулярно-генетические исследования мутаций в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале |
А27.30.008 | Молекулярно-генетические исследования мутаций в гене BRAF в биопсийном (операционном) материале |
А27.30.009 | Молекулярно-генетические исследования мутаций в V600 BRAF в биопсийном (операционном) материале |
А27.30.006 | Молекулярно-генетические исследования мутаций в гене KRAS в биопсийном (операционном) материале |
А27.30.007 | Молекулярно-генетические исследования мутаций в гене NRAS в биопсийном (операционном) материале |
A08.30.036 | Определение амплификации гена HER2 методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) |
Молекулярно-генетическим исследованиям подлежат парафиновые гистологические блоки с опухолевой тканью, блок с нормальной тканью (только при исследовании мутации в генах BRCA1 и BRCA2), стекла гистологических, цитологических препаратов опухоли, цельная кровь в пробирке с ЭДТА (только при исследовании мутации в генах BRCA1 и BRCA2) (таблица 2). При низком качестве срезов, для выявления важных деталей могут понадобиться дополнительные срезы опухоли из парафиновых блоков.
Общие требования к материалу, доставляемому на молекулярно-генетическую диагностику:
- образцы биологического материала должны быть промаркированы врачом, маркировка должна быть водостойкой и стойкой к истиранию;
- номер гистологического блока должен совпадать с номером на полученном с этого блока стекле-отпечатке (стекло-отпечаток отправляется вместе с блоком), с номерами пробирок и с номером гистологического заключения, указанном в направлении на анализ.
Молекулярно-генетические тесты, показания, направляемый материал
Название теста | Цель тестирования | Пациенты, которым показан тест | Пригодные для теста материалы |
Тест на определение мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 в крови | Отбор пациентов на терапию PARP-ингибиторами, выявление семейных форм рака молочной железы и яичников | Пациентки с раком молочной железы и яичников, в т.ч. с платино-чувствительным рецидивом рака яичников | Цельная кровь в пробирке с ЭДТА |
Тест на определение мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 в биопсийном (операционном) материале) | Отбор пациенток на терапию PARP-ингибиторами | Пациентки с платино-чувствительным рецидивом рака яичников | Гистологический блок с опухолевой тканью и блок с нормальной тканью, и стекло |
Тест на определение мутаций в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале | Отбор пациентов на терапию ингибиторами TK EGFR 1-го и 2-го поколения | Пациенты с метастатическим или местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ) | Гистологический блок и стекло с опухолевой тканью, цитологический материал |
Тест на определение мутаций в гене BRAF в биопсийном (операционном) материале) | Отбор пациентов на терапию низко молекулярными ингибиторами мутированного белка BRAF | Пациенты с меланомой IIIC - IV стадии. Пациенты с хирургически удаленной меланомой и метастазами в лимфоузлах (адъювантная терапия) | Гистологический блок и стекло с опухолевой тканью |
Тест на определение мутаций генов KRAS и NRAS в биопсийном (операционном) материале | Отбор пациентов на терапию моноклональными антителами | Пациенты с метастатическим колоректальным раком | Гистологический блок и стекло с опухолевой тканью |
Тест на определение амплификации гена HER2 методом флюоресцентной гибридизации in situ - FISH | Отбор пациентов на терапию моноклональными антителами | Пациенты раком молочной железы, желудка с положительным ИГХ-тестом на наличие рецепторов HER2 (два плюс) | Гистологический блок и стекло с опухолевой тканью |
Требования, предъявляемые к гистологическому материалу,
подготовка материала к исследованиям
Материал должен представлять гистологический блок, залитый в парафин, в пластиковой кассете размером 3 x 4 см.
Температура плавления парафина, применяемого для изготовления блока, не должна превышать 60 град. Цельсия.
Материал должен фиксироваться в 10% нейтральном (рН от 7.0 до 7.6) (забуференном) формалине. Фиксация материала должна быть начата не позднее 1 часа после взятия ткани.
Время фиксации должно определяться типом и размером фиксируемой ткани и не должно превышать 12 - 24 часа для операционного материал, 6 - 8 часов для биоптатов.
Образцы после декальцинации с применением муравьиной или азотной кислоты для молекулярного исследования не пригодны.
Работать в перчатках, внутри вытяжных или ламинарных шкафов, использовать одноразовые инструменты и расходные материалы.
Избегать соприкосновения фрагментов биологического материала друг с другом и с любым другим биологическим материалом.
Материал может быть получен как из первичной опухоли, так из метастазов.
Общий срок хранения фиксированных формалином и залитых парафином образцов ткани (FFPE-блоки) не более 3-х лет при температуре от +15 до +25 град. Цельсия.
По результатам морфологического исследования опухолевые комплексы должны занимать не менее 60% площади ткани в срезе с FFPE-блока, зоны некроза и кровоизлияния в совокупности должны занимать не более 15% площади ткани в срезе с FFPE-блока. В случае, если образец не соответствует хотя бы одному из перечисленных критериев, рекомендуется использовать другой образец.
Анализируемый материал не подлежит использованию при нарушении условий хранения и транспортировки (температура, продолжительность, многократное замораживание-оттаивание).
При подготовке срезов с парафиновых блоков необходимо минимизировать риск кросс-контаминации образцов, для чего необходимо: работать в одноразовых неопудренных перчатках; проводить процедуру в ПЦР-боксе или в ламинарном шкафу; использовать одноразовые лезвия для микротома и стерильные пинцеты; первые два среза с каждого блока утилизировать, а для молекулярного исследования использовать срезы начиная с третьего; не помещать срезы на водяную баню.
Для выделения ДНК из парафиновых блоков излишки парафина обрезают скальпелем и готовят серийные срезы толщиной 10 микрон с площадью ткани на срезе до 250 кв. мм. Первые 2 - 3 среза выбрасывают, а последующие 6 - 8 используются для исследования. Рабочие срезы (4 - 6 шт.) помещают по 2 среза в стерильную пробирку на 1,5 мл для дальнейшего выделения ДНК.
К парафиновому блоку необходимо прикладывать окрашенный гистологический препарат, полученный непосредственно из этого блока ("стекло-отпечаток").
Номер блока и номер на стекле, номер на аутотубусе должны совпадать.
Стекло транспортируется в жестком (пластиковом) контейнере во избежание его повреждения при транспортировке.
Для исследования рекомендуется отправлять два (не более) блока, пробирки на 1,5 мл.
До отправки в лабораторию аутотубусы, при необходимости, необходимо хранить в холодильнике при температуре 2 - 8 град. Цельсия до 24-х часов.
Аутотубусы со срезами необходимо транспортировать в лабораторию в термоконтейнере с соблюдением температурного режима.
Требования, предъявляемые к цитологическому материалу
Материал может быть представлен окрашенными цитологическими стеклами (только предметные стекла без покровных!); цитологическими блоками; цитоспинами.
Материал на стеклах должен содержать не менее 200 опухолевых клеток. Доля опухолевых клеток среди всех клеток образца - не менее 30%. Если эти условия не удается соблюсти, на анализ отправляются 2 и более цитологических стекла данного пациента.
К препарату должны быть приложены комментарии врача цитолога о количестве и проценте опухолевых клеток на стекле.
Область наибольшего скопления опухолевых клеток должна быть обведена специальным маркером или карандашом.