МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 7 февраля 2020 года N 18/пр/138
О Порядке направления биологического материала пациентов со злокачественными новообразованиями для проведения молекулярно-генетических исследований при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
В соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", на основании стандартов, клинических рекомендаций по ведению и лечению пациентов со злокачественными новообразованиями, с целью повышения доступности и качества противоопухолевой лекарственной терапии приказываю:
1. Утвердить "Порядок направления биологического материала пациентов со злокачественными новообразованиями для проведения молекулярно-генетических исследований при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях", далее - Порядок (приложение).
2. Главному врачу ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" М.В. Волкову, главному врачу ГАУЗ "Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи" Н.В. Горелик обеспечить проведение молекулярно-генетических исследований у пациентов со злокачественными новообразованиями в соответствии с Порядком.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Приморского края О.Д. Механцеву.
Первый заместитель министра
Т.Л.КУРЧЕНКО
Приложение
к приказу
Министерства
здравоохранения
Приморского края
от 07.02.2020 N 18/пр/138
ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Порядок направления и маршрутизации пациентов со злокачественными новообразованиями для проведения молекулярно-генетических исследований в рамках программы обязательного медицинского страхования населения Приморского края (далее - Порядок) определяет правила направления биологического материала (опухолевая ткань, кровь) на молекулярно-генетическую диагностику с целью идентификации молекулярных мишеней, воздействуя на которые с помощью патогенетически обоснованного лечения, можно остановить пролиферацию опухолевых клеток и прогрессию заболевания. Порядок направлен на соблюдение стандартов, клинических рекомендаций, а также сроков ожидания диагностических исследований, установленных территориальной программой государственных гарантий при оказании медицинской помощи пациентам онкологического профиля. Порядок определяет перечень медицинских организаций, выполняющих названные исследования.
Назначение молекулярно-генетического исследования у пациентов со злокачественными новообразованиями осуществляется врачебным консилиумом ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер", в рамках программы государственных гарантий при наличии медицинских показаний. Сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями не должны превышать 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли; проведение молекулярно-генетических исследований осуществляется после гистологической верификации опухоли; для биопсийного (операционного) материала, венозной крови, требующих проведения дополнительных молекулярно-генетических методов исследования, установлен срок выполнения не более 10 рабочих дней.
В перечень молекулярно-генетических исследований, выполняемых при злокачественных новообразованиях в рамках программы обязательного медицинского страхования населения Приморского края, включены следующие тесты (таблица 1):
Таблица 1
Перечень молекулярно-генетических исследований, выполняемых у пациентов со злокачественными новообразованиями, в рамках программы обязательного медицинского страхования населения Приморского края
Код услуги | Наименование услуги |
А27.05.040 | Молекулярно-генетические исследования мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 в крови |
A27.30.010 | Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRCA1 в биопсийном (операционном) материале |
A27.30.011 | Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRCA2 в биопсийном (операционном) материале |
А27.30.016 | Молекулярно-генетические исследования мутаций в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале |
А27.30.008 | Молекулярно-генетические исследования мутаций в гене BRAF в биопсийном (операционном) материале |
А27.30.009 | Молекулярно-генетические исследования мутаций в V600 BRAF в биопсийном (операционном) материале |
А27.30.006 | Молекулярно-генетические исследования мутаций в гене KRAS в биопсийном (операционном) материале |
А27.30.007 | Молекулярно-генетические исследования мутаций в гене NRAS в биопсийном (операционном) материале |
A08.30.036 | Определение амплификации гена HER2 методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) |
Молекулярно-генетическим исследованиям подлежат парафиновые гистологические блоки с опухолевой тканью, блок с нормальной тканью (только при исследовании мутации в генах BRCA1 и BRCA2), стекла гистологических, цитологических препаратов опухоли, цельная кровь в пробирке с ЭДТА (только при исследовании мутации в генах BRCA1 и BRCA2) (таблица 2). При низком качестве срезов, для выявления важных деталей могут понадобиться дополнительные срезы опухоли из парафиновых блоков.
Общие требования к материалу, доставляемому на молекулярно-генетическую диагностику:
- образцы биологического материала должны быть промаркированы врачом, маркировка должна быть водостойкой и стойкой к истиранию;
- номер гистологического блока должен совпадать с номером на полученном с этого блока стекле-отпечатке (стекло-отпечаток отправляется вместе с блоком), с номерами пробирок и с номером гистологического заключения, указанном в направлении на анализ.
Таблица 2
Молекулярно-генетические тесты, показания, направляемый материал
Название теста | Цель тестирования | Пациенты, которым показан тест | Пригодные для теста материалы |
Тест на определение мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 в крови | Отбор пациентов на терапию PARP-ингибиторами, выявление семейных форм рака молочной железы и яичников | Пациентки с раком молочной железы и яичников, в т.ч. с платино-чувствительным рецидивом рака яичников | Цельная кровь в пробирке с ЭДТА |
Тест на определение мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 в биопсийном (операционном) материале) | Отбор пациенток на терапию PARP-ингибиторами | Пациентки с платино-чувствительным рецидивом рака яичников | Гистологический блок с опухолевой тканью и блок с нормальной тканью, и стекло |
Тест на определение мутаций в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале | Отбор пациентов на терапию ингибиторами TK EGFR 1-го и 2-го поколения | Пациенты с метастатическим или местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ) | Гистологический блок и стекло с опухолевой тканью, цитологический материал |
Тест на определение мутаций в гене BRAF в биопсийном (операционном) материале) | Отбор пациентов на терапию низко молекулярными ингибиторами мутированного белка BRAF | Пациенты с меланомой IIIC - IV стадии. Пациенты с хирургически удаленной меланомой и метастазами в лимфоузлах (адъювантная терапия) | Гистологический блок и стекло с опухолевой тканью |
Тест на определение мутаций генов KRAS и NRAS в биопсийном (операционном) материале | Отбор пациентов на терапию моноклональными антителами | Пациенты с метастатическим колоректальным раком | Гистологический блок и стекло с опухолевой тканью |
Тест на определение амплификации гена HER2 методом флюоресцентной гибридизации in situ - FISH | Отбор пациентов на терапию моноклональными антителами | Пациенты раком молочной железы, желудка с положительным ИГХ-тестом на наличие рецепторов HER2 (два плюс) | Гистологический блок и стекло с опухолевой тканью |
Требования, предъявляемые к гистологическому материалу,
подготовка материала к исследованиям
Материал должен представлять гистологический блок, залитый в парафин, в пластиковой кассете размером 3 x 4 см.
Температура плавления парафина, применяемого для изготовления блока, не должна превышать 60 град. Цельсия.
Материал должен фиксироваться в 10% нейтральном (рН от 7.0 до 7.6) (забуференном) формалине. Фиксация материала должна быть начата не позднее 1 часа после взятия ткани.
Время фиксации должно определяться типом и размером фиксируемой ткани и не должно превышать 12 - 24 часа для операционного материал, 6 - 8 часов для биоптатов.
Образцы после декальцинации с применением муравьиной или азотной кислоты для молекулярного исследования не пригодны.
Работать в перчатках, внутри вытяжных или ламинарных шкафов, использовать одноразовые инструменты и расходные материалы.
Избегать соприкосновения фрагментов биологического материала друг с другом и с любым другим биологическим материалом.
Материал может быть получен как из первичной опухоли, так из метастазов.
Общий срок хранения фиксированных формалином и залитых парафином образцов ткани (FFPE-блоки) не более 3-х лет при температуре от +15 до +25 град. Цельсия.
По результатам морфологического исследования опухолевые комплексы должны занимать не менее 60% площади ткани в срезе с FFPE-блока, зоны некроза и кровоизлияния в совокупности должны занимать не более 15% площади ткани в срезе с FFPE-блока. В случае, если образец не соответствует хотя бы одному из перечисленных критериев, рекомендуется использовать другой образец.
Анализируемый материал не подлежит использованию при нарушении условий хранения и транспортировки (температура, продолжительность, многократное замораживание-оттаивание).
При подготовке срезов с парафиновых блоков необходимо минимизировать риск кросс-контаминации образцов, для чего необходимо: работать в одноразовых неопудренных перчатках; проводить процедуру в ПЦР-боксе или в ламинарном шкафу; использовать одноразовые лезвия для микротома и стерильные пинцеты; первые два среза с каждого блока утилизировать, а для молекулярного исследования использовать срезы начиная с третьего; не помещать срезы на водяную баню.
Для выделения ДНК из парафиновых блоков излишки парафина обрезают скальпелем и готовят серийные срезы толщиной 10 микрон с площадью ткани на срезе до 250 кв. мм. Первые 2 - 3 среза выбрасывают, а последующие 6 - 8 используются для исследования. Рабочие срезы (4 - 6 шт.) помещают по 2 среза в стерильную пробирку на 1,5 мл для дальнейшего выделения ДНК.
К парафиновому блоку необходимо прикладывать окрашенный гистологический препарат, полученный непосредственно из этого блока ("стекло-отпечаток").
Номер блока и номер на стекле, номер на аутотубусе должны совпадать.
Стекло транспортируется в жестком (пластиковом) контейнере во избежание его повреждения при транспортировке.
Для исследования рекомендуется отправлять два (не более) блока, пробирки на 1,5 мл.
До отправки в лабораторию аутотубусы, при необходимости, необходимо хранить в холодильнике при температуре 2 - 8 град. Цельсия до 24-х часов.
Аутотубусы со срезами необходимо транспортировать в лабораторию в термоконтейнере с соблюдением температурного режима.
Требования, предъявляемые к цитологическому материалу
Материал может быть представлен окрашенными цитологическими стеклами (только предметные стекла без покровных!); цитологическими блоками; цитоспинами.
Материал на стеклах должен содержать не менее 200 опухолевых клеток. Доля опухолевых клеток среди всех клеток образца - не менее 30%. Если эти условия не удается соблюсти, на анализ отправляются 2 и более цитологических стекла данного пациента.
К препарату должны быть приложены комментарии врача цитолога о количестве и проценте опухолевых клеток на стекле.
Область наибольшего скопления опухолевых клеток должна быть обведена специальным маркером или карандашом.
