Действующий

О внесении изменений в Административный регламент Министерства природопользования и экологии Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги "Лицензирование пользования участками недр местного значения", утвержденный Приказом Министерства природопользования и экологии Республики Башкортостан от 12 марта 2013 года N 81п



Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природопользования и экологии
Республики Башкортостан
государственной услуги
"Лицензирование пользования
участками недр местного
значения"

ФОРМА согласия на обработку персональных данных


                                       Министру природопользования

                                       и экологии Республики Башкортостан

                                       ____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       от

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       ____________________________________

                                       проживающего(ей) по адресу: ________

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       ___________________________________,

                                       контактный телефон

                                       ____________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных


    Я,

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)


паспорт: серия _____ номер _________ дата выдачи: "___" __________ 20___ г.


кем выдан _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия

                         законного представителя)

член семьи заявителя <*>

___________________________________________________________________________