Министру природопользования
и экологии
Республики Башкортостан
___________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении права пользования участком недр местного значения (переоформлении лицензии, внесении изменений в лицензию, продлении срока действия лицензии, прекращении (приостановлении) права пользования недрами) на территории Республики Башкортостан
___________________________________________________________________________
(наименование заявителя и его регистрационные реквизиты)
ОГРН, ИНН _________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(телефон, телефакс)
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Целевое назначение и виды работ ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование, местоположение участка недр _________________________________
___________________________________________________________________________
Сроки проведения работ ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень приложенных к заявлению документов:
(название документа, количество страниц)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель (уполномоченное лицо) ______________________________