Действующий

О внесении изменений в Административный регламент Министерства природопользования и экологии Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги "Лицензирование пользования участками недр местного значения", утвержденный Приказом Министерства природопользования и экологии Республики Башкортостан от 12 марта 2013 года N 81п



Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природопользования и экологии
Республики Башкортостан
государственной услуги
"Лицензирование пользования
участками недр местного
значения"


                                                Министру природопользования

                                                и экологии

                                                Республики Башкортостан

                                                ___________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)


ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении права пользования участком недр местного значения (переоформлении лицензии, внесении изменений в лицензию, продлении срока действия лицензии, прекращении (приостановлении) права пользования недрами) на территории Республики Башкортостан

___________________________________________________________________________

         (наименование заявителя и его регистрационные реквизиты)

ОГРН, ИНН _________________________________________________________________


Почтовый адрес ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (телефон, телефакс)


Банковские реквизиты ______________________________________________________

___________________________________________________________________________


Целевое назначение и виды работ ___________________________________________

___________________________________________________________________________


Наименование, местоположение участка недр _________________________________

___________________________________________________________________________


Сроки проведения работ ____________________________________________________

___________________________________________________________________________


Перечень приложенных к заявлению документов:

  (название документа, количество страниц)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


Заявитель (уполномоченное лицо)        ______________________________