ФОРМА заявления о выдаче разрешения на раздельное проживание
Начальнику ____________________________________
(наименование муниципального органа,
_______________________________________________
осуществляющего управление в сфере образования,
_______________________________________________
муниципального района (городского округа)
Республики Хакасия
от ____________________________________________
(ФИО полностью)
_______________________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
_______________________________________________
дата рождения _________________________________
паспорт серия _____________ номер _____________
выдан _________________________________________
(кем, когда)
_______________________________________________
телефон: ______________________________________
Заявление
Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с ____________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. подопечного)
который(-ая) является моим подопечным на основании ________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документов, устанавливающих попечительство)
в период с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г. в связи с