дата составления: ____________________
ПОЯСНЕНИЯ
Я, _______________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________, | |
проживающий по адресу: __________________________________________________ | |
__________________________________________________________________________ (место жительства, пребывания, фактического проживания) нужное подчеркнуть | |
Временно оставляю место проживания (пребывания) в период ___________________ | |
__________________________________________________________________________ | |
по причине | |
__________________________________________________________________________ | |
__________________________________________________________________________ | |
__________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________. | |
Маршрут следования: | |
__________________________________________________________________________ | |
__________________________________________________________________________ | |
__________________________________________________________________________ | |
__________________________________________________________________________ | |
__________________________________________________________________________ | |
__________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________. | |
_________________________________ (Ф.И.О.) | ______________________________________ (подпись) |