АНКЕТА ВЪЕЗЖАЮЩЕГО НА ТЕРРИТОРИЮ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ | |||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАПОЛНЯЕТСЯ СТРОГО ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ! | |||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ФАМИЛИЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ИМЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ОТЧЕСТВО | ||||||||||||||||||||||||||||||
при наличии | |||||||||||||||||||||||||||||||
4 | НОМЕР | ||||||||||||||||||||||||||||||
мобильного телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ДОКУМЕНТ | СЕРИЯ | НОМЕР | ||||||||||||||||||||||||||||
удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||
6 | СНИЛС | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||
при наличии | |||||||||||||||||||||||||||||||
7 | ГОСНОМЕР ТС | А | 1 | 2 | 3 | Б | В | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||||
при наличии | пример | ||||||||||||||||||||||||||||||
8 | АДРЕС | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
пребывания на карантине (самоизоляции) | ул. | ||||||||||||||||||||||||||||||
д. | строение | кв. | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | ЦЕЛЬ ПРИБЫТИЯ | - командировка | - транзит | - доставка груза | |||||||||||||||||||||||||||
- следование к месту проживания (пребывания) | |||||||||||||||||||||||||||||||
- визит в медицинское учреждение | |||||||||||||||||||||||||||||||
- иное | |||||||||||||||||||||||||||||||
10 | ИНН РАБОТОДАТЕЛЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||
ИП, ЮЛ | если цель прибытия командировка, транзит, доставка грузов | ||||||||||||||||||||||||||||||
Согласие на обработку персональных данных Согласен(-а) на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; дата рождения; контактный телефон (домашний, мобильный, рабочий); паспорт; СНИЛС; адрес пребывания; место работы (ИНН работодателя); государственный регистрационный номер транспортного средства) Министерством внутренних дел по Удмуртской Республике, Министерством информатизации и связи Удмуртской Республики, Министерством транспорта и дорожного хозяйства Удмуртской Республики, Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Удмуртской Республике, автономным учреждением "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Удмуртской Республики", казенным учреждением Удмуртской Республики "Управление автомобильными дорогами Удмуртской Республики", органами местного самоуправления в Удмуртской Республике для проведения мероприятий по выявлению нарушений режима самоизоляции (противоэпидемиологического режима), выявлению лиц, контактировавших с лицами, имеющими подтвержденный диагноз COVID-19, либо прибывших из субъектов Российской Федерации с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, а также с целью предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV). Указанные мероприятия осуществляются с применением государственной информационной системы Удмуртской Республики "Портал государственных и муниципальных услуг (функций)". Согласен(-а) на предоставление указанным выше лицам, а также на обработку и использование ими информации о моем местонахождении посредством указанного мной телефонного номера сотовой связи. Данное мной согласие не связано с проведением оперативно-розыскных мероприятий в рамках Федерального закона от 12 августа 1995 года N 144-ФЗ "Об оперативно-розыскной деятельности". Согласен(-а) на обработку указанными выше лицами своих персональных данных, содержащихся в настоящей анкете, то есть совершение в том числе следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и действующим законодательством, в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV). Настоящее согласие действует до окончания ограничительных мероприятий (карантина), в период действия запретов и ограничений, установленных в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) на территории Удмуртской Республики, устанавливаемых действующим законодательством. Настоящее согласие может быть отозвано мною в любой момент посредством подачи соответствующего письменного заявления в адрес администрации муниципального образования в Удмуртской Республике, на территории которого была заполнена настоящая анкета. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением. Настоящее согласие на обработку персональных данных дается Министерству внутренних дел по Удмуртской Республике, Министерству транспорта и дорожного хозяйства Удмуртской Республики, Управлению Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Удмуртской Республике, органам местного самоуправления в Удмуртской Республике, казенному учреждению Удмуртской Республики "Управление автомобильными дорогами Удмуртской Республики", автономному учреждению "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Удмуртской Республики". | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||
Подтверждаю, что ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 52-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||