Действующий

О внесении изменений в распоряжение министерства социального развития Кировской области от 11.02.2019 N 1


           Бланк оценки зависимости получателей социальных услуг

         в полустационарной форме социального обслуживания и форме

          социального обслуживания на дому от посторонней помощи


Фамилия Имя

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Дата рождения          ________________________ СНИЛС _____________________

Критерии

Выраженность критерия

Оценка в баллах

1. Передвижение вне дома

1. Выходит из дома без проблем

0

2. Не выходит из дома зимой

0,75

3. Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками

0,75

4. Выходит из дома только с сопровождающим

1

5. Вообще не выходит из дома

2

2. Уборка квартиры

1. Убирает квартиру без труда

0

2. Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении остальной уборки

0,5

3. Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую уборку, например мытье ванны, унитаза, выполнять не может

1

4. Не в состоянии выполнять никакие работы по уборке дома

2

3. Стирка

1. Не нуждается в помощи при стирке и/или самостоятельно пользуется машиной-автоматом, а также вынимает, развешивает и гладит белье

0

2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья, глажке и/или в помощи при пользовании машиной-автоматом

0,5

3. Нуждается в помощи при любой стирке

1

4. Приготовление пищи

1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи

0

2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи

1

3. Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи

2

5. Передвижение по дому

1. Самостоятельно передвигается по дому

0

2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)

0

3. Передвигается с помощью приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании

0,5

4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому

0,5

5. На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по дому

1

6. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит, сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске

1,5

7. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий

1,5

6. Падения в течение последних трех месяцев

1. Не падает

0

2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений

0

3. Падает, но может встать самостоятельно

0

4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)

0,5

5. Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи

1

7. Одевание

1. Одевается без посторонней помощи

0

2. Нуждается в небольшой помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц

0,5

3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку)

1

8. Личная гигиена

1. Моется без посторонней помощи

0

2. Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно

0,5

3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица, чистке зубов)

1

4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины)

1,5

5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием

2

9. Прием пищи и прием лекарств

1. Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств

0

2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подачи порции лекарств

0,5

3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и их приеме

1

4. Нуждается в полном кормлении и за питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием

1,5

10. Мочеиспускание и дефекация

1. Контролирует и/или частично не контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье

0

2. Частично контролирует отправление естественных потребностей (возможно ночное недержание).

Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья

0,5

3. Частично контролирует отправление естественных потребностей. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой

1

4. Частично контролирует отправление естественных потребностей. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой

1,5

5. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием

2

6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи

2

11. Присмотр

1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции, например, пить

0

2. Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций), и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь

3

3. Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека

6

12. Слух

1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей

0

2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях

0,5

3. Глухой

1

13. Наличие опасности в районе проживания или доме

1. В доме и в районе проживания безопасно

0

2. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, но возможна помощь

0,5

3. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь не доступна

1

14. Наличие внешних ресурсов

1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций

0

2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций

0,5

3. Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)

1

ОБЩИЙ БАЛЛ:


Диагностику провели:


Сотрудник _______________ Должность _______________ Подпись _______________


Сотрудник _______________ Должность _______________ Подпись _______________