Бланк оценки зависимости получателей социальных услуг
в стационарной форме социального обслуживания
от посторонней помощи
Фамилия Имя
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Дата рождения ________________________ СНИЛС _____________________
Критерии | Выраженность критерия | Оценка в баллах |
1. Передвижение вне помещении, предназначенного для проживания | 1. Выходит из здания без проблем | 0 |
2. Не выходит из здания зимой | 0,75 | |
3. Выходит из здания только с сопровождающим | 1 | |
4. Вообще не выходит из здания | 2 | |
2. Способность выполнять уборку и поддерживать порядок | 1. Убирает жилье без труда, может выполнять влажную уборку | 0 |
2. Сам вытирает пыль, наводит порядок, поддерживает чистоту в комнате | 0,5 | |
3. Нуждается в значительной помощи для наведения порядка в комнате | 1 | |
4. Не в состоянии выполнять никакие работы по наведению порядка | 2 | |
3. Стирка | 1. Не нуждается в помощи при стирке | 0 |
2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке | 0,5 | |
3. Нуждается в помощи при любой стирке | 1 | |
4. Приготовление пищи | 1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи | 0 |
2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления горячей пищи и обращении с кипятком, но может самостоятельно готовить холодные блюда | 1 | |
3. Не в состоянии приготовить пищу | 2 | |
5. Передвижение в помещении, предназначенном для проживания | 1. Самостоятельно передвигается | 0 |
2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок) | 0 | |
3. Передвигается с помощью приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании | 0,5 | |
4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по помещению | 0,5 | |
5. На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по помещению | 1 | |
6. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит, сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске | 1,5 | |
7. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий | 1,5 | |
6. Падения в течение последних трех месяцев | 1. Не падает | 0 |
2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений | 0 | |
3. Падает, но может встать самостоятельно | 0 | |
4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца) | 0,5 | |
5. Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи | 1 | |
7. Одевание | 1. Одевается без посторонней помощи | 0 |
2. Нуждается в небольшой помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц | 0,5 | |
3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку) | 1 | |
8. Личная гигиена | 1. Моется без посторонней помощи | 0 |
2. Требуется наблюдение персонала при купании в душевой/санитарной комнате, при этом моется самостоятельно. Умывается полностью самостоятельно | 0,5 | |
3. Нуждается в частичной помощи персонала при купании (в получении воды нужной температуры, мытье головы, ног), а также в бритье. Умывается (моет лицо, чистит зубы) самостоятельно | 1 | |
4. Нуждается в активной помощи персонала при купании, например мытье интимных частей тела или спины, и/или нужна помощь при умывании, чистке зубов | 1,5 | |
5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием | 2 | |
9. Прием пищи и прием лекарств | 1. Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств | 0 |
2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подачи порции лекарств | 0,5 | |
3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и их приеме | 1 | |
4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль за приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием | 1,5 | |
10. Мочеиспускание и дефекация | 1. Контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье | 0 |
2. Частично контролирует отправление естественных потребностей (возможно ночное недержание). Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья | 0,5 | |
3. Частично контролирует отправление естественных потребностей. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья. И/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой | 1 | |
4. Частично контролирует отправление естественных потребностей. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой, но может пользоваться санитарным креслом | 1,5 | |
5. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием | 2 | |
6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи | 2 | |
11. Присмотр | 1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции, например, пить | 0 |
2. Есть необходимость в частичном присмотре, требует регулярного внимания персонала, например, проведения позиционирования в кровати и/или регулярного наблюдения и поддержки при расстройствах поведения, памяти и т.д. | 3 | |
3. Опасен для себя и для окружающих, требуется постоянное наблюдение персонала | 6 | |
12. Слух | 1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей | 0 |
2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях | 0,5 | |
3. Глухой | 1 | |
13. Опасное (пагубное) поведение. Наличие зависимостей | 1. Поведение обычное/типичное | 0 |
2. Умеренно или не систематически проявляет враждебность или имеет приверженность к пагубным привычкам (алкоголь, табакокурение и др.) | 0,5 | |
3. Часто и в тяжелой форме проявляет враждебность или приверженность к пагубным привычкам (алкоголь, табакокурение и др.) | 0 | |
14. Наличие внешних ресурсов | 1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций | 0 |
2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций | 0,5 | |
3. Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации) | 1 | |
ОБЩИЙ БАЛЛ: | ||
Диагностику провели:
Сотрудник _______________ Должность _______________ Подпись _______________
Сотрудник _______________ Должность _______________ Подпись _______________
Степень зависимости | Описание группы |
Группа 0 (0 - 3 балла, зависимость от посторонней помощи отсутствует) | Люди, полностью сохранившие самостоятельность в действиях повседневной жизни, способность к самообслуживанию и передвижению сохранена. Люди из данной категории способны самостоятельно себя обслуживать и поддерживать свой быт на необходимом уровне. К ним относятся лица, способные выполнять трудовые функции. Когнитивные функции у данной категории людей не нарушены |
Группа 1 (3,25 - 4,5 балла, легкая зависимость от посторонней помощи) | Чаще всего у людей из данной группы наблюдают небольшое снижение способности к самообслуживанию и передвижению. Объединяет людей, нуждающихся в ограниченной помощи для соблюдения личной гигиены, приготовления пищи и проведения уборки. Когнитивные функции не нарушены. Самостоятельно используют абсорбирующие белье (урологические прокладки). Самостоятельно передвигаются по помещению. Передвигаются вне дома и двора самостоятельно, но не могут нести сумки с тяжелыми покупками. Необходима незначительная помощь в уборке труднодоступных мест. Помощь в развешивании постиранного белья. Необходима незначительная помощь для соблюдения личной гигиены (посторонняя помощь заключается в присутствии в квартире или пассивном наблюдении персонала для минимизации рисков травм). Необходима незначительная помощь в выполнении сложных действий при приготовлении горячей пищи |
Группа 2 (4,75 - 6 баллов, умеренная зависимость от посторонней помощи) | Способность к самообслуживанию и передвижению умеренно снижена. Люди данной группы нуждаются в помощи в передвижении по дому, пользуются вспомогательными средствами реабилитации (ходунки, простые и 4-опорные трости). Когнитивные функции не нарушены. Самостоятельно используют абсорбирующее белье (прокладки и др.) Возможно выполнение только частичной уборки в досягаемости руки человека. Необходима физическая помощь в поддержании быта на приемлемом уровне. Необходима частичная помощь в приготовлении пищи (содействие в приготовлении пищи). Могут испытывать трудности при подъеме по лестнице или быть не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице без посторонней помощи. Необходима помощь в передвижении вне дома на значительные расстояния (сопровождение пешком или на транспорте). Возможна потребность в небольшой помощи при одевании и обувании. Необходима частичная помощь при купании |
Группа 3 (6,25 - 10,75 балла, сильная зависимость от посторонней помощи) | Объединяет людей со значительным снижением способности к самообслуживанию и передвижению вследствие заболеваний, последствий травм или врожденных дефектов, возрастных изменений. Когнитивные функции у данной категории людей чаще всего не нарушены либо имеется снижение когнитивных функций в легкой или умеренной степени. Люди из данной группы нуждаются в помощи ежедневно для выполнения действий повседневной жизни. Могут самостоятельно приготовить простейшие блюда, но необходима значительная помощь в выполнении сложных действий при приготовлении горячей пищи. Принимают медикаменты самостоятельно или с незначительной помощью (иногда необходим контроль). Могут частично контролировать мочеиспускание и акт дефекации. Необходима помощь при использовании абсорбирующего белья. Пользуются туалетом с посторонней помощью (нуждаются в помощи для сохранения равновесия, одевания, раздевания). Одевание и обувание возможно с частичной посторонней помощью. Необходима значительная помощь в уборке и стирке. Необходима помощь в передвижении по помещению (могут использовать реабилитационное оборудование - ходунки, кресло-коляску). Необходимо сопровождение вне помещения. Нуждаются в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями. Нуждаются в помощи при купании и умывании (причесывание, чистка зубов, мытье труднодоступных частей тела) |
Группа 4 (11 - 15,75 балла, очень сильная зависимость от посторонней помощи) | У людей данной группы наблюдается очень сильное снижение способности к самообслуживанию и передвижению, ведению домашнего хозяйства без посторонней помощи. Они нуждаются в помощи во многих видах деятельности повседневной жизни. К данной группе можно отнести людей со снижением когнитивных функций в значительной степени без нарушения способности к передвижению. И в том, и о другом случае степень зависимости человека от посторонней помощи приводит к выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетанию. Часто нарушена способность ориентации во времени и в пространстве. Необходима значительная помощь в самообслуживании с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц: одевание/купание/прием пищи/соблюдение питьевого режима/контроль приема лекарств/помощь в использовании абсорбирующего белья/передвижение по дому. Самостоятельно не могут приготовить пищу, вести домашнее хозяйство, стирать и развешивать белье. Мобильность ограничена комнатой (кроватью и околокроватным пространством). Необходима помощь при переходе с кровати на стул. Пользуются инвалидной коляской, но нуждаются в помощи, чтобы сесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому. Акт дефекации и мочеиспускание могут контролировать полностью или частично. Пользоваться туалетом могут с посторонней помощью либо самостоятельно использовать кресло-туалет около кровати или судно. Необходима значительная помощь при купании (умываются, причесываются, чистят зубы, бреются с посторонней помощью). Одеваются, обуваются только с посторонней помощью. Самостоятельно принимать медикаменты не в состоянии. Необходимы контроль и подача лекарственных средств. При приеме пищи нуждаются в частичной помощи (подаче) |
Группа 5 (16 - 25 баллов, тотальная зависимость от посторонней помощи) | У лиц из данной группы наблюдается полная утрата способности к самообслуживанию и передвижению, и они полностью зависят от посторонней помощи. У людей, объединенных в эту группу, часто имеются выраженные когнитивные расстройства. К данной группе также могут быть отнесены люди с сохраненными когнитивными функциями, но при этом нуждаются в постоянной посторонней помощи и уходе вследствие общего тяжелого физического состояния, обусловленного декомпенсацией одного или нескольких хронических заболеваний. Питание, умывание, купание, одевание осуществляются ухаживающим лицом или под его контролем. Не контролируют акты дефекации и мочеиспускания или в редких случаях контролируют их частично. Степень функциональности соответствует 1 группе инвалидности со стойким, значительно выраженным расстройством функций организма. Необходим постоянный уход, направленный на поддержание жизнедеятельности и профилактику осложнений имеющихся хронических заболеваний и маломобильного образа жизни |